.
REPRODUCCIÓN
HUMANA.
I. INTRODUCCIÓN
A modo de introducción, puede ser interesante recoger aquí
parte del Preámbulo de la Ley española 35/1988 sobre
“Técnicas de Reproducción Asistida”, que dice
así:
I
“Los modernos avances y descubrimientos
científicos y tecnológicos, y en especial en los campos de
la Biomedicina y la Biotecnología, han posibilitado, entre otros,
el desarrollo y utilización de técnicas de reproducción
alternativas a la esterilidad de la pareja humana, generalmente conocidas
como Técnicas de Reproducción Asistida o Artificial, algunas
de ellas inimaginables hasta hace muy poco. De ellas, la Inseminación
Artificial (IA) con semen del marido o del varón de la pareja (IAC)
o con semen de donante (IAD), se viene realizando desde hace bastantes
años: concretamente en España, el primer Banco de semen data
de 1978 y han nacido ya unos 2.000 niños en nuestra nación
y varios cientos de miles en el resto del mundo por este procedimiento. La
Fecundación In Vitro (FIV) con Transferencia de Embriones (TE), de
mayor complejidad técnica, se dio a conocer universalmente en 1978
con el nacimiento de Louise Brown, en el Reino Unido, mientras que en nuestra
nación el primero de los hoy casi cincuenta nacimientos por esta
técnica tuvo lugar en 1984. La Transferencia Intratubárica
de Gametos (TIG) comienza a realizarse también en
España.
Las técnicas de
Reproducción Asistida han abierto expectativas y esperanzas en el
tratamiento de la esterilidad cuando otros métodos son poco adecuados
o ineficaces. Se calcula que en España hay unas 700.000 parejas
estériles casadas en edad fértil, admitiéndose un porcentaje
del 10-13 por 100 del total, de las que un 40 por 100 podrían beneficiarse
de la FIVTE o técnicas afines y un 20 por 100 de la Insemnización
Artificial. Existen, además, 13 Bancos de gametos y 14 Centros o
Establecimientos sanitarios, públicos o privados, en los que se realizan
estas técnicas o sus procedimientos accesorios.
Pero tales expectativas,
y sin duda la satisfacción de constatar tanto los progresos como la
capacidad creadora del ser humano, se acompañan de una inquietud e
incertidumbre sociales ostensibles en relación con las posibilidades
y consecuencias de estas técnicas. Ya no sólo es factible
utilizarlas como alternativa de la esterilidad. La disponibilidad del
investigador de óvulos desde el momento en que son fecundados in vitro,
le permite su manipulación con fines diagnósticos,
terapéuticos, de investigación básica o experimental,
o de ingeniería genética, sin duda beneficiosos para el individuo
y la humanidad, pero en cualquier caso, y dado el material con el que se
trabaja, propiciadores de una diáspora de implicaciones que suscitan
temor e incertidumbre con alcances sociales, ético, biomédico
y jurídico principalmente.
Se toma conciencia
paulatinamente de que estos sorprendentes descubrimientos invaden en lo más
íntimo el mundo de los orígenes y transmisión de la
vida humana, y de que el ser humano se ha dado los recursos para manipular
su propia herencia e influir sobre ella, modificándola. No parece
haber duda de que la investigación científica y tecnológica
debe continuar su expansión y progreso, y que no debe ser limitada
si no es en base a criterios fundados y razonables que eviten su colisión
con los derechos humanos y con la dignidad de los individuos y las sociedades
que constituyen, a la que no puede renunciarse. Es preciso por ello una
colaboración abierta, rigurosa y desapasionada entre la sociedad y
la ciencia, de modo que, desde el respeto a los derechos y las libertades
fundamentales de los hombres, la ciencia pueda actuar sin trabas dentro de
los límites, en las prioridades y con los ritmos que la sociedad le
señale, conscientes ambas, ciencia y sociedad de que en estricto beneficio
del ser humano no siempre va a ser posible ni debe hacerse lo que se puede
hacer. Trátase de asuntos de enorme responsabilidad, que no pueden
recaer ni dejarse a la libre decisión de los científicos, que
por otra parte tal vez rechazarían. En este orden de cosas, la
creación de Comisiones Nacionales multidisciplinares, constituidas
con amplia representación social que recoja el criterio mayoritario
de la población y por expertos en estas técnicas, encargadas
del seguimiento y control de la Reproducción Asistida, así
como de la información y asesoramiento sobre las mismas en
colaboración con las autoridades públicas correspondientes,
facilitará, como se está haciendo en otros países, y
como recomienda el Consejo de Europa a sus Estados miembros en la
Recomendación 1.046 de septiembre de 1986, la definición de
sus límites de aplicación, contribuyendo además a superar
normativas nacionales aisladas que, dadas las posibilidades de expansión
de estas técnicas, resultarían ineficaces o
contradictorias.
Desde una perspectiva
ética, el pluralismo social y la divergencia en las opiniones se expresan
frecuentemente sobre los distintos usos que se dan a las técnicas
de Reproducción Asistida. Su aceptación o su rechazo habrían
de ser argumentados desde el supuesto de una correcta información,
y producirse sin motivaciones interesadas ni presiones ideológicas,
confesionales o partidistas, sustentándose únicamente en una
ética de carácter cívico o civil, no exenta de componentes
pragmáticos, y cuya validez radique en una aceptación de la
realidad una vez que ha sido confrontada con criterios de racionalidad y
procedencia al servicio del interés general; una ética, en
definitiva, que responda al sentir de la mayoría y a los contenidos
constitucionales, pueda ser asumida sin tensiones sociales y sea útil
al legislador para adoptar posiciones o normativa.”
II
“Los avances
científicos, por otra parte, cursan generalmente por delante del Derecho,
que se retrasa en su acomodación a las consecuencias de aquéllos.
Este asincronismo entre la ciencia y el Derecho origina un vacío
jurídico respecto de problemas concretos, que debe solucionarse, si
no es a costa de dejar a los individuos y a la sociedad misma en situaciones
determinadas de indefensión. Las nuevas técnicas de
Reproducción Asistida han sido generadoras de tales vacíos,
por sus repercusiones jurídicas de índole administrativa, civil
o penal. Se hace precisa una revisión y valoración de cuantos
elementos confluyen en la realización de las técnicas de
Reproducción Asistida, y la adaptación del Derecho allí
donde proceda, con respecto a: el material embriológico utilizado,
los donantes de dichos materiales, las receptoras de las técnicas,
y en su caso a los varones a ellas vinculados, los hijos, la manipulación
a que las técnicas pueden dar lugar (estimulación ovárica,
crioconservación de gametos y preembriones, diagnóstico prenatal,
terapia génica, investigación básica o experimental,
ingeniería genética, etc.).
El material biológico
utilizado es el de las primeras fases del desarrollo embrionario, es decir,
aquel desarrollo que abarca desde el momento de la fecundación del
óvulo hasta el nacimiento. Con frecuencia, se plantea la necesidad
de definir el status jurídico del desarrollo embrionario, especialmente
en los primeros meses, pero hasta ahora no se ha hecho o se hace de forma
muy precaria, pues difícilmente puede delimitarse jurídicamente
lo que aún no lo está con criterios biológicos, por
lo que se presenta como necesaria la definición previa del status
biológico embrionario, tal y como indica el Consejo de Europa en su
Recomendación 1.046, de 1986.
Generalmente se viene
aceptando el término «preembrión» -también
denominado «embrión preimplantatorio», por corresponderse
con la fase de preorganogénesis-, para designar al grupo de células
resultantes de la división progresiva del óvulo desde que es
fecundado hasta aproximadamente catorce días más tarde, cuando
anida establemente en el interior del útero -acabado el proceso de
implantación que se inició días antes-, y aparece en
él la línea primitiva. Esta terminología ha sido adoptada
también por los Consejos Europeos de investigación médica
de nueve naciones (Dinamarca, Finlandia, República Federal de Alemania,
Italia, Suecia, Países Bajos, Reino Unido, Austria y Bélgica),
en su reunión de los días 5 y 6 de junio de 1986, en Londres,
bajo el patrocinio de la Fundación Europea de la Ciencia. Por
«embrión» propiamente dicho, se entiende tradicionalmente
a la fase del desarrollo embrionario que, continuando la anterior si se ha
completado, señala el origen e incremento de la organogénesis
o formación de los órganos humanos, y cuya duración
es de unos dos meses y medio más; se corresponde esta fase con la
conocida como de «embrión posimplantatorio», a que hace
referencia el Informe de la Comisión del Parlamento de la República
Federal de Alemania para estudio de las «Posibilidades y riesgos de
la tecnología genética» presentado como Documento 10/6.775
de 6 de enero de 1987. Las consideraciones precedentes son coincidentes con
el criterio de no mantener al óvulo fecundado in vitro más
allá del día 14 al que sigue a su fecundación, sostenido
en la aludida Recomendación 1.046 del Consejo de Europa, en el Documento
del CAHBI o Comité adhoc de Expertos sobre el Progreso de las Ciencias
Biomédicas, de 5 de marzo de 1986 (Principio 18, variante 2d), en
el Informe de la Comisión Especial de Estudio de la Fecundación
in vitro y la Inseminación Artificial Humanas del Congreso de los
Diputados, aprobado por el Pleno el 10 de abril de 1986, y en otros Informes
o documentos, con lo que se manifiesta la tendencia a admitir la
implantación estable del óvulo fecundado como un elemento
delimitador en el desarrollo embriológico. Al margen de tales
consideraciones biológicas, diversas doctrinas constitucionales apoyan
tal interpretación. Así el Tribunal Constitucional de la
República Federal de Alemania en sentencia de 25/2/75, al establecer
que «según los conocimientos fisiológicos y biológicos
la vida humana existe desde el día 14 que sigue a la
fecundación», mientras que por su parte, el Tribunal Constitucional
español, en sentencia de 11/4/85, fundamento jurídico 5.a),
se manifiesta expresando que «la vida humana es un devenir, un proceso
que comienza con la gestación, en el curso del cual, una realidad
biológica va tomando corpórea y sensitivamente configuración
humana que termina con la muerte»; queda así de manifiesto que
el momento de la implantación es de necesaria valoración
biológica, pues anterior a él, el desarrollo embriológico
se mueve en la incertidumbre, y con él, se inicia la gestación
y se puede comprobar la realidad biológica que es el embrión.
Finalmente, por «feto», como fase más avanzada del desarrollo
embriológico, se conoce el embrión con apariencia humana y
sus órganos formados, que maduran paulatinamente preparándole
para asegurar su viabilidad y autonomía después del parto.
En consecuencia, partiendo de la afirmación de que se está
haciendo referencia a lo mismo, al desarrollo embrionario, se acepta que
sus distintas fases son embriológicamente diferenciables, con lo que
su valoración desde la ética, y su protección jurídica
también deberían serlo, lo cual permite ajustar argumentalmente
la labor del legislador a la verdad biológica de nuestro tiempo y
a su interpretación social sin distorsiones.
Teniendo en cuenta que
la fecundación in vitro y la crioconservación facilitan la
disponibilidad de gametos y óvulos fecundados, y no sólo para
realizar las técnicas de Reproducción Asistida en las personas
que los aportan o en otra, sino también para manipulaciones diversas,
de carácter diagnóstico, terapéutico o industrial
(farmacéutico), de investigación o experimentación,
es evidente que los materiales embriológicos no pueden ser utilizados
de forma voluntarista o incontrolada, y que su disponibilidad, tráfico,
usos y transporte deben ser regulados y autorizados, al igual que los Centros
o Servicios que los manipulen o en los que se depositen.
La colaboración
de donantes de material reproductor en la realización de estas
técnicas supone la incorporación de personas ajenas a las
receptoras y a los varones a ellas vinculados en la creación de los
futuros hijos, que llevarán su aportación genética,
con lo que se ponen en entredicho cuestiones del máximo interés
relacionadas con el Derecho de Familia, la maternidad, la paternidad, la
filiación y la sucesión; es necesario, por lo tanto, establecer
los requisitos del donante y de la donación, así como las
obligaciones, responsabilidades o derechos, si los hubiere, respecto de los
donantes con los hijos así nacidos.
Desde una perspectiva
biológica, la maternidad puede ser plena o no plena, y ello es importante
en relación con las técnicas que aquí referimos; en
la maternidad biológica plena, la madre ha gestado al hijo con su
propio óvulo; en la no plena o parcial, la mujer sólo aporta
la gestación (maternidad de gestación), o su óvulo/s
(maternidad genética), pero no ambos; son matices de gran interés
que no siempre están claros, y que conviene establecer sin
equívocos. Por su parte, la paternidad sólo es genética,
por razones obvias de imposibilidad de embarazo en el varón. Finalmente,
pueden la maternidad y la paternidad biológicas serlo también
legales, educacionales o de deseo, y en tal sentido, es importante valorar
cuál es la más humanizada, la más profunda en relación
con el hijo, pues habida cuenta de las posibilidades y combinaciones que
puedan darse, especialmente cuando en la gestación intervienen donantes
de gametos u óvulos fecundados, los Códigos han de actualizarse
sobre cuestiones determinadas que no contemplan. En cualquier caso, y sin
cuestionar el alcance de las otras variantes, se atribuye a la maternidad
de gestación el mayor rango, por la estrecha relación
psicofísica con el futuro descendiente durante los nueve meses de
embarazo.
Los Centros o Establecimientos
donde se realicen estas técnicas habrán de ser considerados
de carácter sanitario en los términos de la Ley General de
Sanidad o que se establezcan normativamente; contarán con los medios
necesarios para sus fines y deberán someterse a los requisitos legales
de acreditación, homologación, autorización,
evaluación y control oportunos. Los equipos sanitarios que en ellos
actúen habrán de estar contrastadamente cualificados y
actuarán bajo la responsabilidad de un Jefe de Centro o Servicio,
en el ámbito de equipos de trabajo.”
II. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA
Las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRA)
hacen referencia a cualquier manipulación de los elementos reproductores
humanos ( células germinales, gametos, cigotos, embriones) encaminada
a la procreación por medios no naturales. Las TRA pueden agruparse
en dos tipos fundamentales: la Inseminación Artificial (IA) y la
Fecundación in vitro (FIV), tal como se indica a
continuación:
1. Inseminación artificial (IA)
· Con semen del cónyuge (IAC)
· Con semen de donante (IAD)
2. Fecundación in vitro y transferencia embrionaria (FIVTE)
2.1. Técnicas convencionales de FIVTE
2.2. Técnicas no convencionales de FIVTE
· Transferencia intratubárica de gametos (GIFT)
· Transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT)
· Transferencia intratubárica de embriones (TET)
· Inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)
· Inyección intracitoplásmica de espermátidas redondas (ROSI) o alargadas (ELSI)
2.3. Diagnóstico preconcepcional y preimplantatorio
3.
¿Clonación?
1. INSEMINACIÓN
ARTIFICIAL
Aspectos científicos y técnicos de la IA
(basado en J.M.Guerra
Flecha y .Fernández-Morís, 1998; J.C.Alberto Bethencourt y
R.N.Rodríguez Díaz, 1995)
La IA consiste en el
depósito de semen en el tracto genital femenino, bien sea con semen
del cónyuge (IAC) o con semen de donante (IAD).
Estudio básico de la pareja
infértil
·
Analítica y serología, exploraciones
básicas
·
Temperatura basal
·
Seminograma
·
Test postcoital
·
Determinaciones analíticas de la función
ovárica
·
Estudio del endometrio
·
Cariotipo (si procede)
·
Laparoscopia (si fuera preciso)
Condiciones
·
Por parte del varón
·
Semen normal
·
Seminograma
> 20.000.000
espermatozoides/ml
·
Motilidad +++
>
20%
·
Forma normal
>
30%
·
Número espermatozoides/ml postcapacitación
>
2,5 millones
·
Por parte de la mujerr
·
Ovulación
·
Permeabilidad tubárica
·
Por parte de ambos
·
Edad, años de infertilidad, tratamientos
realizados
·
Posibles alteraciones anatómicas o
funcionales
Indicaciones
·
Infertilidad masculina
·
Hipospadia, eyaculación retrógrada,
impotencia
·
Anomalías seminales
·
Esterilidad inmunológica
·
Infertilidad femenina
·
Alteraciones del factor cervical (evaluación del moco, test
postcoital)
·
Esterilidad inmunolcógica (anticuerpos
anti-espermatozoide)
·
Endometriosis
Técnicas IAC – IAD
·
Inseminación intravaginal
·
Inseminación intracervical
·
Inseminación intrauterina (normalmente aplicable a la
IAC)
Resultados
Los resultados
clínicos varían de unos laboratorios a otros. Así, por
ejemplo, haciendo dos inseminaciones, una el día de la ovulación
y otra al día siguiente, la frecuencia de gestaciones/ciclo oscila
entre el 7,9% y el 19% para la IAC y entre el 10% y el 54% para la IAD. En
cambio, en otro laboratorio los resultados experimentales han
sido:
IAC: 17,1%
– 38,6% gestaciones / paciente y 8,4% – 13,7% gestaciones / ciclo.
Incluso, en casos en los que se ha aplicado la IAC durante cuatro ciclos
se ha conseguido un 92% de gestaciones.
IAD: 31,5%
– 42,8% gestaciones / paciente y 17,6% – 20,2% gestaciones / ciclo
2. FECUNDACIÓN
IN
VITRO (basado
en J.A. Ruiz Balda, 1998; J.C.Alberto Bethencourt y R.N.Rodríguez
Díaz, 1995)
La FIV consiste en cualquier
técnica en la que se produce en condiciones de laboratorio la
fecundación de un ovocito que ha sido extraído
quirúrgicamente de la mujer por un espermatozoide.
2.1. FIV
CONVENCIONAL
Indicaciones
·
Factor masculino (el 50% de la etiología de la pareja
infértil)
·
Factor tubárico
·
Esterilidad de origen desconocido
·
Esterilidad inmunológica
·
Endometriosis
·
Fracaso de otras
terapéuticas
Etiología de la infertilidad
·
Factores absolutos (la FIVTE único recusro terapéutico):
17% de los casos
·
Patología tubárica: 37,7%
·
Subfertilidad masculina
(< 2 millones de
espermatozoides / ml)
·
Factores relativos (fracasan los tratamientos convencionales): 64%
de los casos
·
Factores asociados (factores relativos de ambos miembros de la pareja):
19% de los
casos
SECUENCIA
TEMPORAL TERAPÉUTICA |
EMBARAZOS |
Estudio previo de la esterilidad |
9% |
Inducción de la ovulación (IO) (3 – 6
meses) |
27% |
IO, monitorización ecográfica y/o IAC (3 – 6
meses) |
23% |
Laparoscopia |
|
IO + IAC (3 – 6 meses) |
7% + 10% |
FIV |
16% |
Desarrollo de la técnica FIVTE
·
Estimulación
ovárica: La utilización de drogas (citrato de clomifeno, HMG, FSH-HP,
etc.) que estimulan el crecimiento folicular permite iniciar
simultáneamente el desarrollo de muchos folículos que serán
recuperados 36 horas después de la administración de la hormona
gonadotropina coriónica humana (hCG)
·
Monitorización de la
estimulación: Comprobación si la respuesta a las gonadotropinas
es adecuada y evitar la hiperestimulación ovárica. El control
de la maduración folicular puede hacerse por ecografía con
sonda vaginal o por análisis de estradiol
sérico.
·
Recuperación de
ovocitos: Mediante laparoscopia (técnica introducida por Steptoe y Edwards
en 1978) o por ecografía transvaginal que resulta menos dolorosa y
costosa.
·
Fecundación in
vitro: Los ovocitos maduros se ponen en un pocillo en presencia de semen
capacitado. Bastan unos 10.000 a 20.000 espermatozoides por ovocito para
alcanzar la máxima tasa de fecundación
(»
80%).
·
Transferencia
embrionaria: En caso de mujeres jóvenes con elevada tasa de fecundación
se transfieren dos o tres embriones (en estadio de 6 u 8 células),
mientras que si se trata de mujeres de 40 años o más se pueden
transferir cuatro o cinco
embriones.
·
Apoyo a la fase
lútea: Administración de hCG o de
progesterona.
Resultados
clínicos de la FIVTE convencional
TRANSFERENCIA DE EMBRIONES: PROPORCIÓN DE
ÉXITOS |
||||
Número de embriones
transferidos |
Frecuencia gestación |
Frecuencia concepción
única |
Frecuencia gemelos |
Frecuencia trillizos |
1 |
9,56% |
9,56% |
--- |
--- |
2 |
16,59% |
14,07% |
2,52% |
--- |
3 |
21,77% |
15,53% |
5,57% |
0,67% |
4 |
25,58% |
15,24% |
8,20% |
1,96% |
INFLUENCIA DE LA EDAD DE LA
MUJER |
||||
|
Edad (años) |
|||
<
37 |
38 - 39 |
40 - 41 |
>
42** |
|
Punciones |
98,5% |
97,3% |
96,4% |
94,4% |
Transferencia
/ punción |
77,5% |
76,2% |
74,5% |
72,5% |
Embarazo
/
punción* |
19,0% |
14,4% |
11,9% |
7,4% |
Embarazo
/ transferencia |
24,4% |
18,9% |
16,0% |
10,3% |
*
En una estadística sobre series grandes (120.000 ciclos) se logra
un 13% de nacimientos
** La tasa de abortos en mujeres mayores de 42 años
es superior al 50%
EMBARAZOS MÚLTIPLES |
|||
Número
de embriones
transferidos |
Embarazos (%) |
||
Simples |
Gemelares |
Triples o más |
|
1 |
98,6 |
1,4 |
0,0 |
2 |
85,4 |
13,7 |
0,9 |
3 |
73,1 |
21,6 |
5,3 |
4 |
64,1 |
27,8 |
8,1 |
5 o más
* |
58,8 |
27,7 |
13,4 |
*
Solamente se transfieren cinco embriones en mujeres de edad avanzada en las
que disminuye la probabilidad de embarazo
Crioconservación
·
Crioconservación de embriones: Se estima una supervivenmcia
entre el 60% y el 80%
·
Crioconservación de ovocitos: Por ahora, baja supervivencia
y baja tasa de
fecundación
2.2. VARIANTES DE LA
FIV CONVENCIONAL
Transferencia intratubárica
de gametos (GIFT)
·
Se inyectan en cada trompa de Fallopio dos ovocitos y, al menos, 400.000
espermatozoides. Técnica poco utilizada (menos de un 10%) porque necesita
anestesia general y hospitalización y los resultados son semejantes
a los obtenidos con otras técnicas. Resultados clínicos: 28,8%
gestaciones / transferencia.
Transferencia intratubárica de cigotos
(ZIFT)
·
Una vez hecha la FIV se recuperan los cigotos formados y se transfieren
dos o tres mediante laparoscopia al extremo fimbrial de una trompa de Fallopio.
Hoy está prácticamente en desuso (menos del 1%). Resultados
clínicos: 27,9% - 43% gestaciones / transferencia.
Transferencia intratubárica de embriones
(TET)
·
Los embriones en fase de división celular son depositados en
la trompa en lugar del útero. Puede resultar ventajosa frente a la
GIFT y a la FIVTE convencional al no dañar el endometrio y dar tiempo
a que siga madurando el embrión en sincronía con las paredes
del útero, facilitando la anidación.
Inyección intracitoplásmica de espermatozoides
(ICSI)
·
Utilizada por vez primera por Palermo y colaboradores en 1972. Está
indicada en casos de factor masculino grave (oligozoospermia, necrospermia,
azoospermia), esterilidad inmunológica (anticuerpos anti-espermatozoides
en el semen). Resultado clínico: 30% de embarazos, con una tasa de
abortos del 15%, similar a los de la FIVTE convencional.
Inyección intracitoplásmica de espermátidas redondas
(ROSI, ROSNI) o alargadas (ELSI)
·
Técnica semejante a la ICSI que se emplea cuando no hay
espermatozoides en los testículos.
Técnica de co-cultivo
·
Se trata de cultivar embriones obtenidos por FIV hasta el estadio de
blastocisto sobre una capa de células procedentes del cúmulo
ooforo o del epitelio tubárico o endometrial que son capaces de secretar
factores embriotróficos que aporten un ambiente similar al del
embrión preimplantatorio
2.3.
DIAGNÓSTICO PRECONCEPCIONAL Y
PREIMPLANTATORIO
(basado en J.Egozcue, 1995)
Las técnicas de
diagnóstico preconcepcional o preimplantatorio se pueden utilizar
en aquellas parejas que tienen un riesgo de transmitir a la descendencia
un defecto genético recesivo por ser ambos portadores (heterocigotos)
del mismo, o solamente la mujer si se trata de una enfermedad producida por
un gen dominante
Diagnóstico preconcepcional
·
En la primera división meiótica femenina se origina el
ovocito secundario (que constituirá posteriormente el gameto femenino)
y el primer cuerpo polar. El diagnóstico preconcepcional se realiza
sobre el primer cuerpo polar. El corpúsculo polar es aspirado por
micromanipulación y posteriormente se lleva a cabo una amplificación
de su ADN mediante la técnica PCR (reacción en cadena de la
polimerasa) para analizar su contenido genético, de cuyo análisis
podrá deducirse cómo es el ovocito secundario correspondiente
y, por tanto, ser aceptado o rechazado en el proceso de FIV en caso de que
pudiera dar lugar a un gameto portador del gen deletéreo. La ventaja
de esta técnica es que, al realizar la selección en el estadio
de ovocito y no de embriones, se evita cualquier reparo ético que
pudiera tener la pareja portadora del defecto genético frente a la
eliminación de embriones. En cualquier caso, en igualdad de condiciones
y desde el punto de vista ético, siempre es preferible eliminar ovocitos
que embriones. No obstante, desde el punto de vista técnico, la eficacia
del diagnóstico preconcepcional se cifra en un éxito de
diagnóstico cada 35 ciclos, mientras que la del diagnóstico
premimplantatorio ha llegado a ser de un 50% (un éxito cada dos
ciclos).
Diagnóstico preimplantatorio
·
Se realiza extrayendo una (excepcionalmente dos) célula
(blastómero) de un embrión en estadio de 6-8 células
que puede ser analizada posteriormente mediante técnicas
cromosómicas (por ejemplo, hibridación
in situ con fluorescencia, FISH) o moleculares (PCR). Una vez
realizado el diagnóstico se decide su eliminación si es
desfavorable o su transferencia al útero de la mujer si es favorable.
Es importante señalar que puede existir un error en el diagnóstico
pues, por ejemplo, en el caso de utilizar la técnica PCR se estima
que puede haber hasta un 8% de fallos.
3. ¿CLONACIÓN
HUMANA?
¿Podría considerarse
la clonación humana como una posible técnica de reproducción
asistida? En cualquier caso, este tema ha sido tratado ya en otro lugar de
esta página web, por lo que se remite a él al
lector.
Se indican a continuación algunos de los problemas éticos y jurídicos que pueden plantearse como consecuencia de la utilización de las técnicas de reproducción humana asistida (véase J.Gafo ed., 1986, 1998):
·
Hiperestimulación
ovárica
El tratamiento de estimulación
ovárica puede dar lugar a embarazos múltiples. Cuando el
número de embriones es excesivo se corre el riesgo de que todos
mueran, además del peligro que supone para la madre, en
cuyo caso se plantea el dilema ético de si debe aplicarse una
reducción embrionaria para dejar sólo un número de ellos
compatible con una expectativa de supervivencia
·
Selección
de embriones
Cuando se realiza la FIV, puede
observarse si el cigoto es de origen polispérmico (por tener más
de dos pronúcleos), y por tanto poliploide, o si el embrión
formado tiene un desarrollo celular anormal, en cuyo caso se eliminan. Desde
el punto de vista ético, la valoración de dicha eliminación
debe contraponerse con la irresponsabilidad que supondría transferir
al útero materno un embrión sabiendo que no es
normal.
En otras ocasiones, en parejas
de riesgo, se puede utilizar el diagnóstico preimplantatorio. La
legislación española permite la manipulación y
selección de embriones con fines diagnósticos; por lo tanto,
el diagnóstico preimplantatorio no presenta problemas jurídicos.
Otra cosa es su valoración ética, que dependerá del
concepto que se tenga sobre el estatuto del embrión preimplantatorio.
Para una valoración del problema ético, véase en esta
página web el tema anterior
“Reproducción humana. I. El comienzo de la
vida”.
Desde el punto de vista legal, la legislación española sólo autoriza la selección de embriones por su sexo en los casos de enfermedades ligadas al cromosoma X. Por ejemplo, cuando la madre es portadora en heterocigosis de un gen recesivo deletéreo (hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, agamaglobulinemia, etc.) y se quiere evitar que nazca un hijo varón que tendría una probabilidad del 50% de padecer la enfermedad.
·
Embriones
sobrantes
La estimulación ovárica
permite recoger simultáneamente muchos ovocitos que, al ser fecundados,
dan lugar a un número de embriones superior a los tres o cuatro que
la prudencia clínica aconseja transferir al útero de la mujer.
Los embriones sobrantes son congelados a la espera de una ulterior
utilización por la misma pareja o por otra. La ley española
actual sólo permite la crioconservación por un periodo máximo
de cinco años. En la actualidad, se estima que en España hay
unos 25.000 embriones congelados de los que aproximadamente un 15% han superado
los cinco años. ¿Qué hacer con los embriones
“caducados”? (ver el I Informe de la Comisión Nacional de
Reproducción Humana Asistida, 1998).
En mi opinión, los embriones
sobrantes es el precio que se paga en aras de una mayor eficacia médica.
Los problemas éticos y jurídicos que plantean podrían
ser evitados si se tomara la decisión, como sucede por ejemplo en
la República Federal de Alemania, de no permitir la obtención
de más embriones que los que se van a transferir posteriormente. Ello
significaría, en la práctica, que deberían obtenerse
por ejemplo cuatro ovocitos que, dada la tasa de fecundación, darían
lugar probablemente a tres embriones que es el número adecuado para
obtener éxito en la gestación deseada. Sin embargo, por lo
general, los especialistas que trabajan en el campo de la
FIVTE siguen siendo partidarios
de dejar las cosas como están, a pesar de la acumulación de
embriones congelados.
·
Congelación
de ovocitos
La legislación española
actual prohibe la congelación de ovocitos “en tanto no haya
suficientes garantías sobre la viabilidad de los óvulos
después de su descongelación”. Pues bien, hoy día
parece que puede abrirse una puerta de esperanza ante el progreso
científico y técnico que llegue a hacer posible la
congelación de ovocitos con garantía. La valoración
ética positiva de la manipulación de ovocitos frente a la
manipulación de embriones aliviaría enormemente el problema
de los embriones sobrantes (ver el I Informe Anual de la Comisión
Nacional de Reproducción Humana Asistida, 1998).
·
Maternidad
tardía
La cuestión ética
que plantea es si una mujer de edad avanzada, que ha sobrepasado la menopausia,
debe tener acceso a las técnicas de reproducción asistida.
La valoración ética, a mi juicio, sería
negativa.
·
Maternidad
subrogada
Aunque la legislación
española prohibe la maternidad subrogada o de alquiler, existe una
controversia importante desde el punto de vista ético por cuanto
podría haber circunstancias muy particulares que valoraran positivamente
dicha posibilidad.
·
Donación
de gametos y preembriones
La donación de gametos
y preembriones está autorizado por la legislación española
siempre que sea con carácter gratuito, no lucrativo y anónima.
Para algunos, la valoración ética puede ser diferente en el
caso de la IAD frente al juicio positivo de la “adopción
biológica” que supone la donación de
preembriones.
·
Consentimiento
informado
Como en cualquier acto médico,
el consentimiento informado es fundamental dentro de una valoración
ética.
·
Clonación
A mi juicio, la clonación
reproductiva humana tiene una valoración ética negativa, tal
como se argumentaba en el tema correspondiente de esta página web.
Jurídicamente, existe una prohibición legal expresa, tanto
en España como en otros muchos países.
.
V. COMISIÓN NACIONAL DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA
I
INFORME ANUAL, 1998
(Hecho
público el 3 de Marzo de 1999)
RESUMEN GENERAL
1.- La Comisión
Nacional de Reproducción Humana Asistida fue creada el 21 de Marzo
de l997, y comenzó su funcionamiento el 11 de noviembre del mismo
año.
La
demora en su constitución, que estaba prevista desde la Ley de
Reproducción Humana Asistida de 1988, ha contribuido a acumular los
temas que deben ser tratados por la Comisión, y ha obligado a ésta,
en su trabajo durante este primer año de funcionamiento, a establecer
necesariamente prioridades en los temas a tratar.
Más adelante se resumen
los análisis realizados sobre los temas que se consideraron prioritarios,
que no agotan todas las cuestiones que se están suscitando, incluso
con carácter urgente, en este campo de desarrollo técnico
acelerado. Este desfase sólo podrá ser subsanado con el
sostenimiento de la actividad de la
Comisión.
2.- Desde un punto de vista estructural, la Comisión considera
que debe resolverse en el tiempo más breve posible la potencial
superposición de sus cometidos y los de la comisión prevista
en la Ley 42/1988, de 28 de Diciembre, sobre donación y utilización
de embriones y fetos humanos o de sus células, tejidos u
órganos.
Las soluciones posibles a ese
problema potencial que se consideran más adecuadas son la supresión
de esta última Comisión y la atribución de sus funciones,
dada la similitud de su composición posible y cometidos, a esta
Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Esas soluciones
precisan en todo caso de una
norma con rango de ley.
3.- Desde el punto de vista del
funcionamiento de esta Comisión, ésta tiene un carácter
asesor, sin capacidad ejecutiva. Aunque está prevista la posibilidad
de atribuirle algunas funciones de gestión de proyectos en materia
de investigación, sus propias naturaleza, composición y el
régimen de dedicación de sus miembros dificultan su
implicación en tareas ejecutivas más
amplias.
En todo caso, se considera que
podría establecerse formas de colaboración entre la Comisión
y las administraciones encargadas de velar por el buen funcionamiento y la
calidad de los servicios de reproducción humana asistida, tareas que
se consideran en todo caso una cuestión
prioritaria.
4.- Para el desarrollo y control
de la calidad de los centros se considera imprescindible el desarrollo de
los registros previstos en las normas que desarrollan la ley de
reproducción humana asistida.
De ellos, sólo el Registro
de Centros, dependiente de la Dirección General de Salud Pública
del Ministerio de Sanidad y Consumo está desarrollado de una manera
adecuada. Se considera urgente el desarrollo del Registro de Actividad de
los centros, que se encuentra en fase de preparación por parte de
las administraciones responsables del mismo. En su defecto, se propone la
aplicación inmediata de un cuestionario voluntario de autoevaluacion
de los centros, cuyos posibles inconvenientes se considera serían
en todo caso superados por la información pública que podría
proporcionar a los usuarios de las técnicas de reproducción
asistida, la cual constituye un mecanismo de garantía imprescindible
para los mismos. Este cuestionario, que no pretende en ningún caso
sustituir al Registro de Actividad de los centros, sólo debe ser
considerado como un estímulo para el desarrollo inmediato de éste,
y sería prescindible si el Registro de Actividad fuese posible a muy
corto plazo.
Se analizan a continuación
los aspectos más importantes de los temas que han sido considerados
prioritarios por la Comisión, para ser tratados durante el presente
año.
CRIOCONSERVACIÓN
DE
SEMEN
5.- Los datos científicos
acumulados muestran que la congelación de semen, espermatozoides o
tejido testicular puede prolongarse sin merma de su seguridad. Por otro lado,
la práctica médica actual ha hecho posible que hombres en edad
reproductiva afectos de patologías que ocasionan esterilidad, puedan
beneficiarse preventivamente de la crioconservación de semen y
espermatozoides. En consonancia con estas realidades, se hace aconsejable
eliminar las limitaciones contenidas en el artículo 11.1 de la Ley
35/1988 para el mantenimiento del semen congelado durante cinco
años.
La solución más
adecuada parece la supresión del citado plazo, permitiendo la
congelación del semen por tiempo indefinido.
6.- Deben promoverse medidas
para que los centros que realizan criopreservación preventiva de semen,
espermatozoides o tejido testicular apliquen medidas y procedimientos que
minimicen el riesgo de oscilaciones térmicas en los recipientes
criogenicos y prevengan la contaminación cruzada de agentes
infecciosos.
La vía más adecuada
para promover estas medidas son los protocolos o reglas de buen funcionamiento,
que se están haciendo comunes en la práctica
médica.
CRIOCONSERVACIÓN
DE
OVOCITOS
7.- La congelación de
ovocitos se encuentra vedada en el momento actual en España ñpor
lo establecido en el apartado 2 del artículo 11 de la Ley 35/1988,
que establece que “no se autorizará la crioconservación
de óvulos con fines de reproducción asistida en tanto no haya
suficientes garantías sobre la viabilidad de los óvulos
después de su
descongelación”.
Sin embargo, en el momento actual
hay diferentes razones científicas y técnicas parciales que,
consideradas en conjunto, aconsejan facilitar ya en el momento actual la
congelación de ovocitos, óvulos y tejido ovárico para
su utilización en reproducción humana
asistida.
8.- El nivel de conocimientos
disponibles en este campo aconseja como más conveniente en el momento
actual el desarrollo de experiencias controladas de dichas técnicas,
más que una autorización generalizada sin la evaluación
ni control de sus resultados.
El desarrollo de esas experiencias
se estima que no precisa de modificación de la ley de reproducción
humana asistida, pero sí de un desarrollo normativo que posibilite
promover esas experiencias en centros concretos.
Con el fin de evitar la
proliferación territorial d esas experiencias, se considera que debe
promoverse la colaboración en este campo entre las Comunidades
autónomas, a través del Consejo Interterritorial y los organismos
nacionales (Fondo de Investigaciones sanitarias; Comisión Interministerial
de Ciencia y Tecnología) de investigación.
CRIOCONSERVACIÓN
DE
EMBRIONES
9.- La Ley de Reproducción
Humana Asistida prevé la congelación de embriones y su
conservación durante un plazo máximo de cinco años,
sin especificar que hacer con los embriones congelados no utilizados al final
de dicho plazo.
En esta situación, está
aumentando de manera creciente el número de embriones congelados,
que en el momento actual supera los 25.000, de los cuales al menos el 15%
superan el plazo legal máximo de conservación, previsto en
cinco años.
10.- La acumulación de
embriones congelados en el número y la proporción citadas,
que es previsible que aumente de manera creciente, se considera un problema
ética y social relevante, que debe ser evitado.
La manera más eficaz de
afrontarlo es la adopción de una serie de medidas, alguna de las cuales
precisa modificación legal, mientras que otras pueden ser aplicadas
sin necesidad de cambiar las normas, en las que en todo caso el denominador
común es promover el compromiso de los padres en las distintas fases
del desarrollo y conservación de los embriones para adoptar las medidas
adecuadas en cada caso y momento.
Además del compromiso
de utilización de los embriones por parte de las parejas progenitoras,
se considera que se debe3 estimular la donación de aquellos que no
vayan a ser utilizados por las propias parejas, de manera que se reduzca
de la forma más amplia posible el número de embriones
“sobrantes”.
Dentro de las medidas legales
a promover, se estima que en el momento actual no está tampoco justificada
desde el punto de vista científico la limitación del plazo
de congelación de los embriones a cinco años, proponiéndose
que éste se amplíe. La forma de ampliación que se considera
mayoritariamente más adecuada es el establecimiento de un plazo en
relación con la vida reproductiva de la madre, estableciendo ésta
en promedio con arreglo a lo que se considera el término de la vida
fértil, alrededor de los 50 años.
Desde el punto de vista legal
se estima en todo caso que es preciso también concretar qué
hacer con los embriones que finalmente alcancen los plazos máximos
establecidos sin haber sido utilizados de otra forma. En ausencia de esa
concreción legal es previsible que los centros continúen
manteniendo sus cautelas en evitación de posibles demandas por sus
actuaciones. Esa actitud contribuiría a mantener el problema del
número creciente de embriones congelados
conservados.
Entre las soluciones que deben
contemplarse de manera expresa, la Comisión considera mayoritariamente
que debe incluirse como última medida su destrucción. Otra
posible solución para esos casos sería su utilización
para la investigación, con preferencia sobre la destrucción.
Esta posibilidad, que tiene importantes repercusiones éticas, y que
es contemplada por la Ley en condiciones muy concretas, no ha sido sin embargo
debatida con suficiente amplitud por la Comisión, por no encontrarse
entre sus prioridades iniciales, por lo que no se formula una recomendación
expresa al respecto, que queda pendiente de su estudio más amplio
para un pronunciamiento posterior de la Comisión.
CLONACIÓN
HUMANA
11.- El análisis de los
problemas relacionados con la aplicación de las técnicas de
clonación a seres humanos requiere en primer lugar una adecuada
definición de los términos utilizados.
En el informe, además
de otros términos, se distingue entre la clonación realizada
con fines reproductivos y la clonación no reproductiva, y dentro de
la primera se diferencia entre la realizada por gemelación y la practicada
por transferencia de núcleos. Esta última es la que se ha utilizado
en el caso mundialmente conocido de la oveja Dolly, y en otros experimentos
similares posteriores.
12.- En España no se conocen
líneas de investigación en el campo indicado que, sin embargo,
podrían ser desarrolladas con arreglo a la capacidad técnica
de los centros y equipos que trabajan en esta área.
13.- Las perspectivas de estas
técnicas son diferentes para cada uno de los tipos de clonación
que se han definido:
- Desde el punto de vista
técnico, la utilización futura de las técnicas de
gemelación no parece abierta a grandes posibilidades, que se
limitarían en la práctica a la obtención de una mayor
número de embriones disponibles en parejas en las que sea muy
difícil la obtención de una embrión.
Por su parte, respecto a las
técnicas de transferencias de núcleos, hay que constatar de
entrada la ausencia de una experimentación suficientemente amplia
en animales, que hace no recomendable su práctica en el momento actual
en seres humanos. Sin embargo, los desarrollos conocidos posteriores a la
oveja Dolly hacen prever que, salvadas las dificultades técnicas que
presentan estas aplicaciones todavía, su aplicación a seres
humanos sí podrá ser posible en el futuro.
A
su vez, la clonación
no reproductiva abre un amplio campo de posibilidades para la obtención
de tejidos y órganos para transplantes. El que estos últimos
se obtengan a partir de células troncales de embriones logrados por
transferencia de núcleos es una línea práctica ya iniciada.
Sin embargo, se están desarrollando otras líneas de
investigación para la obtención de la misma clase de productos
a partir de células troncales presentes en órganos de individuos
ya desarrollados que, de confirmarse, pueden hacer menos necesario el desarrollo
de la investigación para la obtención de esos productos a partir
de células embrionarias.
-
Desde
el punto de vista ético es también diferente la valoración
de unos y otros tipos de técnicas.
Las técnicas de
gemelación suscitan la consideración del status embrionario
que, a juicio de algunos miembros de la Comisión, sin que este criterio
sea mayoritario, podría verse afectado (o no sería respetado)
por la manipulación realizada.
Por su parte, los principios
generales acerca de la consideración del hombre como un fin en sí
mismo y no como un medio, así como los derechos a no ser programado
genéticamente y a ser genéticamente único oe irrepetible
constituyen una grave y seria objeción ética en contra de la
clonación reproductiva por transferencia de núcleo de célula
somática. Por otra parte, este tipo de clonación presenta el
problema adicional de su inseguridad, no salvada por experiencias suficientemente
amplias en animales.
Respecto a la clonación
no reproductiva, la cuestión principal es que la obtención
de cultivos celulares o, en su caso, de órganos, se realiza a partir
de células troncales obtenidas de embriones generados con técnicas
de transferencia de núcleos, lo que plantea el problema de status
de los embriones así obtenidos. El debate sobre esta cuestión,
así como la consideración del momento en que comienza una vida
independiente a partir de una vía de reproducción distinta
a la habitual, temas sobre los que existen posiciones diferentes entre distintos
miembros de la Comisión, no se ha cerrado todavía. La
Comisión considera que, de confirmarse su posibilidad, sería
claramente preferible utilizar para este tipo de clonación no reproductiva
células troncales no embrionarias, sobre las cuales se están
desarrollando también diferentes experiencias.
Desde el punto de vista legal,
pese a considerar que la prohibición de la clonación, exigida
por la ratificación por España del protocolo adicional al Convenio
Europeo de Bioética, se encuentra cubierta por lo establecido en el
artículo 161.2 del Código Penal, se recomienda la
modificación del texto de dicho artículo, para evitar dudas
interpretativas que pudieran sugerir que sólo se prohibe la
clonación de seres humanos en el caso en que fuera dirigida a la
selección de la raza.
RETRIBUCIÓN
DE LA DONACIÓN DE
GAMETOS
14.- La donación de gametos
es, conforme a lo establecido en la Ley de Reproducción Humana Asistida,
“un contrato gratuito, formal y secreto entre el donante y el centro
autorizado”, que no debe tener nunca “carácter lucrativo
o comercial” ni, por tanto estar guiada o promovida por el interés
económico.
Estos preceptos legales resultan
conformes a los principios éticos que se considera deben orientar
la donación, tanto en este campo como en otros ya
establecidos.
Esta consideración es
común a todos los países en los que se practica la
reproducción asistida, y se estima que no debe ser sustituida en la
legislación española por otras disposiciones que abran el paso
a la donación de carácter lucrativo o
comercial.
15.- Sin embargo, la
consideración anterior no significa que la donación tenga que
resultar gravosa para el o la donante. La realidad de nuestro país,
y la de otros, ha dado lugar al establecimiento de indemnizaciones o
compensaciones económicas o en especie por los gastos en que pueda
haberse incurrido como consecuencia de la donación, así como
de las molestias y trastornos producidos. Hay también indicios de
que, pese a las previsiones normativas y las recomendaciones existentes,
la compensación puede ser en algunos casos el motivo fundamental de
la donación.
16.- Así como la
donación de semen es un acto en el que los conceptos posibles a compensar
se reducen a los gastos de desplazamiento necesarios para llevar a cabo la
donación, sin otras repercusiones sanitarias, la donación de
ovocitos es un acto sanitario que produce molestias y puede tener complicaciones,
tanto por el acto en sí mismo, como por los tratamientos añadidos
que conlleva. También el número de desplazamientos en este
caso es muy superior al necesario en el caso de la donación de
semen.
Esas razones han llevado a algunos
países a prohibir la donación de ovocitos por parte de mujeres
jóvenes y sanas que no vayan a ser sometidas por sí mismas
a ninguna intervención quirúrgica abdominal que permita la
extracción simultánea de ovocitos ni a posible tratamiento
de su propia esterilidad.
17.-El mantenimiento de las
donaciones de gametos en los niveles existentes, incluyendo las que se realizan
en ese momento a cambio de compensaciones se considera necesario para evitar
el establecimiento probable de un mercado oculto de gametos si se produjera
la restricción absoluta de las compensaciones. Siendo recomendable
la promoción de la donación altruista por parte de las
administraciones correspondientes, se estima, sin embargo, que esas soluciones
no podrían proporcionar a corto plazo una vía de sustitución
que garantizase el mismo nivel de donaciones ni, por tanto, evitar en esos
plazos la posibilidad del mercado oculto citado, cuya existencia se considera
éticamente rechazable.
18.- El establecimiento de
compensaciones por la donación de gametos de manera descontrolada
corre el riesgo, comprobado en otros países, de que las compensaciones
alcancen cifras que desvirtúen el principio de la donación
como un acto de finalidad fundamentalmente no lucrativa.
19.- El procedimiento que se
ha considerado más adecuado para hacer compatibles unos y otros conceptos
es la estimación, inevitablemente subjetiva, de los límites
de lo que en el momento actual en España podría no considerarse
una donación de finalidad fundamentalmente
lucrativa.
La Comisión estima que
no tendría este carácter la compensación en especie,
la compensación económica en torno a las 5.000 ptas. por la
donación de semen y, según el criterio mayoritario, la
compensación económica no superior a las 100.000 ptas. por
la donación de ovocitos.
Las valoraciones citadas son
puestas a disposición de las administraciones sanitarias responsables
del control de los centros de reproducción asistida en el ejercicio
de las funciones asesoras de esta Comisión. Tales cifras orientativas,
sin embargo, pueden producir efectos contrarios a los deseados si por parte
de dichas administraciones no se lleva a cabo el control de los
centros.
A estos efectos, las actividades
de control, hasta ahora no desarrolladas de manera suficiente, podrían
comenzar por orientarse a los centros que estimulan o han estimulado la
donación en los medios de comunicación a través de la
oferta pública y explícita de
compensaciones, los que
podrían añadirse aquellos centros que, sin disponer de programas
de donación altruista o con compensación en especie, mantienen
unos niveles más altos de donación.
20.- Las valoraciones anteriores
deben hacerse compatibles con el fomento de los programas de donación
altruista ya existentes, sea a través de centros regionales de
donación o de otras modalidades organizativa, por considerarlos la
opción de futuro preferible. Entre los medios adicionales que
podrían contribuir a promover esa forma de donación, se ha
sugerido la implantación de una "tarjeta de solidaridad” cuya
implantación podría ser común para diferentes programas
de donación, y de la que los titulares podrían obtener diferentes
compensaciones en especie en áreas no relacionadas directamente con
los actos de donación de distinto tipo que pudieran
efectuarse.