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REPRODUCCIÓN HUMANA.

 .

I.  INTRODUCCIÓN

A modo de introducción, puede ser interesante recoger aquí parte del Preámbulo de la Ley española 35/1988 sobre “Técnicas de Reproducción Asistida”, que dice así:

I

 Los modernos avances y descubrimientos científicos y tecnológicos, y en especial en los campos de la Biomedicina y la Biotecnología, han posibilitado, entre otros, el desarrollo y utilización de técnicas de reproducción alternativas a la esterilidad de la pareja humana, generalmente conocidas como Técnicas de Reproducción Asistida o Artificial, algunas de ellas inimaginables hasta hace muy poco. De ellas, la Inseminación Artificial (IA) con semen del marido o del varón de la pareja (IAC) o con semen de donante (IAD), se viene realizando desde hace bastantes años: concretamente en España, el primer Banco de semen data de 1978 y han nacido ya unos 2.000 niños en nuestra nación y varios cientos de miles en el resto del mundo por este procedimiento. La Fecundación In Vitro (FIV) con Transferencia de Embriones (TE), de mayor complejidad técnica, se dio a conocer universalmente en 1978 con el nacimiento de Louise Brown, en el Reino Unido, mientras que en nuestra nación el primero de los hoy casi cincuenta nacimientos por esta técnica tuvo lugar en 1984. La Transferencia Intratubárica de Gametos (TIG) comienza a realizarse también en España.

 Las técnicas de Reproducción Asistida han abierto expectativas y esperanzas en el tratamiento de la esterilidad cuando otros métodos son poco adecuados o ineficaces. Se calcula que en España hay unas 700.000 parejas estériles casadas en edad fértil, admitiéndose un porcentaje del 10-13 por 100 del total, de las que un 40 por 100 podrían beneficiarse de la FIVTE o técnicas afines y un 20 por 100 de la Insemnización Artificial. Existen, además, 13 Bancos de gametos y 14 Centros o Establecimientos sanitarios, públicos o privados, en los que se realizan estas técnicas o sus procedimientos accesorios.

 Pero tales expectativas, y sin duda la satisfacción de constatar tanto los progresos como la capacidad creadora del ser humano, se acompañan de una inquietud e incertidumbre sociales ostensibles en relación con las posibilidades y consecuencias de estas técnicas. Ya no sólo es factible utilizarlas como alternativa de la esterilidad. La disponibilidad del investigador de óvulos desde el momento en que son fecundados in vitro, le permite su manipulación con fines diagnósticos, terapéuticos, de investigación básica o experimental, o de ingeniería genética, sin duda beneficiosos para el individuo y la humanidad, pero en cualquier caso, y dado el material con el que se trabaja, propiciadores de una diáspora de implicaciones que suscitan temor e incertidumbre con alcances sociales, ético, biomédico y jurídico principalmente.

 Se toma conciencia paulatinamente de que estos sorprendentes descubrimientos invaden en lo más íntimo el mundo de los orígenes y transmisión de la vida humana, y de que el ser humano se ha dado los recursos para manipular su propia herencia e influir sobre ella, modificándola. No parece haber duda de que la investigación científica y tecnológica debe continuar su expansión y progreso, y que no debe ser limitada si no es en base a criterios fundados y razonables que eviten su colisión con los derechos humanos y con la dignidad de los individuos y las sociedades que constituyen, a la que no puede renunciarse. Es preciso por ello una colaboración abierta, rigurosa y desapasionada entre la sociedad y la ciencia, de modo que, desde el respeto a los derechos y las libertades fundamentales de los hombres, la ciencia pueda actuar sin trabas dentro de los límites, en las prioridades y con los ritmos que la sociedad le señale, conscientes ambas, ciencia y sociedad de que en estricto beneficio del ser humano no siempre va a ser posible ni debe hacerse lo que se puede hacer. Trátase de asuntos de enorme responsabilidad, que no pueden recaer ni dejarse a la libre decisión de los científicos, que por otra parte tal vez rechazarían. En este orden de cosas, la creación de Comisiones Nacionales multidisciplinares, constituidas con amplia representación social que recoja el criterio mayoritario de la población y por expertos en estas técnicas, encargadas del seguimiento y control de la Reproducción Asistida, así como de la información y asesoramiento sobre las mismas en colaboración con las autoridades públicas correspondientes, facilitará, como se está haciendo en otros países, y como recomienda el Consejo de Europa a sus Estados miembros en la Recomendación 1.046 de septiembre de 1986, la definición de sus límites de aplicación, contribuyendo además a superar normativas nacionales aisladas que, dadas las posibilidades de expansión de estas técnicas, resultarían ineficaces o contradictorias.

 Desde una perspectiva ética, el pluralismo social y la divergencia en las opiniones se expresan frecuentemente sobre los distintos usos que se dan a las técnicas de Reproducción Asistida. Su aceptación o su rechazo habrían de ser argumentados desde el supuesto de una correcta información, y producirse sin motivaciones interesadas ni presiones ideológicas, confesionales o partidistas, sustentándose únicamente en una ética de carácter cívico o civil, no exenta de componentes pragmáticos, y cuya validez radique en una aceptación de la realidad una vez que ha sido confrontada con criterios de racionalidad y procedencia al servicio del interés general; una ética, en definitiva, que responda al sentir de la mayoría y a los contenidos constitucionales, pueda ser asumida sin tensiones sociales y sea útil al legislador para adoptar posiciones o normativa.”

 

 II

 “Los avances científicos, por otra parte, cursan generalmente por delante del Derecho, que se retrasa en su acomodación a las consecuencias de aquéllos. Este asincronismo entre la ciencia y el Derecho origina un vacío jurídico respecto de problemas concretos, que debe solucionarse, si no es a costa de dejar a los individuos y a la sociedad misma en situaciones determinadas de indefensión. Las nuevas técnicas de Reproducción Asistida han sido generadoras de tales vacíos, por sus repercusiones jurídicas de índole administrativa, civil o penal. Se hace precisa una revisión y valoración de cuantos elementos confluyen en la realización de las técnicas de Reproducción Asistida, y la adaptación del Derecho allí donde proceda, con respecto a: el material embriológico utilizado, los donantes de dichos materiales, las receptoras de las técnicas, y en su caso a los varones a ellas vinculados, los hijos, la manipulación a que las técnicas pueden dar lugar (estimulación ovárica, crioconservación de gametos y preembriones, diagnóstico prenatal, terapia génica, investigación básica o experimental, ingeniería genética, etc.).

 El material biológico utilizado es el de las primeras fases del desarrollo embrionario, es decir, aquel desarrollo que abarca desde el momento de la fecundación del óvulo hasta el nacimiento. Con frecuencia, se plantea la necesidad de definir el status jurídico del desarrollo embrionario, especialmente en los primeros meses, pero hasta ahora no se ha hecho o se hace de forma muy precaria, pues difícilmente puede delimitarse jurídicamente lo que aún no lo está con criterios biológicos, por lo que se presenta como necesaria la definición previa del status biológico embrionario, tal y como indica el Consejo de Europa en su Recomendación 1.046, de 1986.

 Generalmente se viene aceptando el término «preembrión» -también denominado «embrión preimplantatorio», por corresponderse con la fase de preorganogénesis-, para designar al grupo de células resultantes de la división progresiva del óvulo desde que es fecundado hasta aproximadamente catorce días más tarde, cuando anida establemente en el interior del útero -acabado el proceso de implantación que se inició días antes-, y aparece en él la línea primitiva. Esta terminología ha sido adoptada también por los Consejos Europeos de investigación médica de nueve naciones (Dinamarca, Finlandia, República Federal de Alemania, Italia, Suecia, Países Bajos, Reino Unido, Austria y Bélgica), en su reunión de los días 5 y 6 de junio de 1986, en Londres, bajo el patrocinio de la Fundación Europea de la Ciencia. Por «embrión» propiamente dicho, se entiende tradicionalmente a la fase del desarrollo embrionario que, continuando la anterior si se ha completado, señala el origen e incremento de la organogénesis o formación de los órganos humanos, y cuya duración es de unos dos meses y medio más; se corresponde esta fase con la conocida como de «embrión posimplantatorio», a que hace referencia el Informe de la Comisión del Parlamento de la República Federal de Alemania para estudio de las «Posibilidades y riesgos de la tecnología genética» presentado como Documento 10/6.775 de 6 de enero de 1987. Las consideraciones precedentes son coincidentes con el criterio de no mantener al óvulo fecundado in vitro más allá del día 14 al que sigue a su fecundación, sostenido en la aludida Recomendación 1.046 del Consejo de Europa, en el Documento del CAHBI o Comité adhoc de Expertos sobre el Progreso de las Ciencias Biomédicas, de 5 de marzo de 1986 (Principio 18, variante 2d), en el Informe de la Comisión Especial de Estudio de la Fecundación in vitro y la Inseminación Artificial Humanas del Congreso de los Diputados, aprobado por el Pleno el 10 de abril de 1986, y en otros Informes o documentos, con lo que se manifiesta la tendencia a admitir la implantación estable del óvulo fecundado como un elemento delimitador en el desarrollo embriológico. Al margen de tales consideraciones biológicas, diversas doctrinas constitucionales apoyan tal interpretación. Así el Tribunal Constitucional de la República Federal de Alemania en sentencia de 25/2/75, al establecer que «según los conocimientos fisiológicos y biológicos la vida humana existe desde el día 14 que sigue a la fecundación», mientras que por su parte, el Tribunal Constitucional español, en sentencia de 11/4/85, fundamento jurídico 5.a), se manifiesta expresando que «la vida humana es un devenir, un proceso que comienza con la gestación, en el curso del cual, una realidad biológica va tomando corpórea y sensitivamente configuración humana que termina con la muerte»; queda así de manifiesto que el momento de la implantación es de necesaria valoración biológica, pues anterior a él, el desarrollo embriológico se mueve en la incertidumbre, y con él, se inicia la gestación y se puede comprobar la realidad biológica que es el embrión. Finalmente, por «feto», como fase más avanzada del desarrollo embriológico, se conoce el embrión con apariencia humana y sus órganos formados, que maduran paulatinamente preparándole para asegurar su viabilidad y autonomía después del parto. En consecuencia, partiendo de la afirmación de que se está haciendo referencia a lo mismo, al desarrollo embrionario, se acepta que sus distintas fases son embriológicamente diferenciables, con lo que su valoración desde la ética, y su protección jurídica también deberían serlo, lo cual permite ajustar argumentalmente la labor del legislador a la verdad biológica de nuestro tiempo y a su interpretación social sin distorsiones.

 Teniendo en cuenta que la fecundación in vitro y la crioconservación facilitan la disponibilidad de gametos y óvulos fecundados, y no sólo para realizar las técnicas de Reproducción Asistida en las personas que los aportan o en otra, sino también para manipulaciones diversas, de carácter diagnóstico, terapéutico o industrial (farmacéutico), de investigación o experimentación, es evidente que los materiales embriológicos no pueden ser utilizados de forma voluntarista o incontrolada, y que su disponibilidad, tráfico, usos y transporte deben ser regulados y autorizados, al igual que los Centros o Servicios que los manipulen o en los que se depositen.

 La colaboración de donantes de material reproductor en la realización de estas técnicas supone la incorporación de personas ajenas a las receptoras y a los varones a ellas vinculados en la creación de los futuros hijos, que llevarán su aportación genética, con lo que se ponen en entredicho cuestiones del máximo interés relacionadas con el Derecho de Familia, la maternidad, la paternidad, la filiación y la sucesión; es necesario, por lo tanto, establecer los requisitos del donante y de la donación, así como las obligaciones, responsabilidades o derechos, si los hubiere, respecto de los donantes con los hijos así nacidos.

 Desde una perspectiva biológica, la maternidad puede ser plena o no plena, y ello es importante en relación con las técnicas que aquí referimos; en la maternidad biológica plena, la madre ha gestado al hijo con su propio óvulo; en la no plena o parcial, la mujer sólo aporta la gestación (maternidad de gestación), o su óvulo/s (maternidad genética), pero no ambos; son matices de gran interés que no siempre están claros, y que conviene establecer sin equívocos. Por su parte, la paternidad sólo es genética, por razones obvias de imposibilidad de embarazo en el varón. Finalmente, pueden la maternidad y la paternidad biológicas serlo también legales, educacionales o de deseo, y en tal sentido, es importante valorar cuál es la más humanizada, la más profunda en relación con el hijo, pues habida cuenta de las posibilidades y combinaciones que puedan darse, especialmente cuando en la gestación intervienen donantes de gametos u óvulos fecundados, los Códigos han de actualizarse sobre cuestiones determinadas que no contemplan. En cualquier caso, y sin cuestionar el alcance de las otras variantes, se atribuye a la maternidad de gestación el mayor rango, por la estrecha relación psicofísica con el futuro descendiente durante los nueve meses de embarazo.

 Los Centros o Establecimientos donde se realicen estas técnicas habrán de ser considerados de carácter sanitario en los términos de la Ley General de Sanidad o que se establezcan normativamente; contarán con los medios necesarios para sus fines y deberán someterse a los requisitos legales de acreditación, homologación, autorización, evaluación y control oportunos. Los equipos sanitarios que en ellos actúen habrán de estar contrastadamente cualificados y actuarán bajo la responsabilidad de un Jefe de Centro o Servicio, en el ámbito de equipos de trabajo.”

 

II.    TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

Las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRA) hacen referencia a cualquier manipulación de los elementos reproductores humanos ( células germinales, gametos, cigotos, embriones) encaminada a la procreación por medios no naturales. Las TRA pueden agruparse en dos tipos fundamentales: la Inseminación Artificial (IA) y la Fecundación in vitro (FIV), tal como se indica a continuación:

1.      Inseminación artificial (IA)

·        Con semen del cónyuge (IAC)

·        Con semen de donante (IAD)

2.      Fecundación in vitro  y transferencia embrionaria (FIVTE)

2.1. Técnicas convencionales de FIVTE

2.2. Técnicas no convencionales de FIVTE

·        Transferencia intratubárica de gametos (GIFT)

·        Transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT)

·        Transferencia intratubárica de embriones (TET)

·        Inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)

·        Inyección intracitoplásmica de espermátidas redondas (ROSI) o alargadas (ELSI)

2.3. Diagnóstico preconcepcional y preimplantatorio

3.      ¿Clonación?

 

1.   INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

Aspectos científicos y técnicos de la IA (basado en J.M.Guerra Flecha y .Fernández-Morís, 1998; J.C.Alberto Bethencourt y R.N.Rodríguez Díaz, 1995)

La IA consiste en el depósito de semen en el tracto genital femenino, bien sea con semen del cónyuge (IAC) o con semen de donante (IAD).

Estudio básico de la pareja infértil

·         Analítica y serología, exploraciones básicas

·         Temperatura basal

·         Seminograma

·         Test postcoital

·         Determinaciones analíticas de la función ovárica

·         Estudio del endometrio

·         Cariotipo (si procede)

·         Laparoscopia (si fuera preciso)

Condiciones

·         Por parte del varón

·         Semen normal

·         Seminograma > 20.000.000 espermatozoides/ml

·         Motilidad +++ > 20%

·         Forma normal > 30%

·         Número espermatozoides/ml postcapacitación > 2,5 millones

·         Por parte de la mujerr

·         Ovulación

·         Permeabilidad tubárica

·         Por parte de ambos

·         Edad, años de infertilidad, tratamientos realizados

·         Posibles alteraciones anatómicas o funcionales

Indicaciones

·         Infertilidad masculina

·         Hipospadia, eyaculación retrógrada, impotencia

·         Anomalías seminales

·         Esterilidad inmunológica

·         Infertilidad femenina

·         Alteraciones del factor cervical (evaluación del moco, test postcoital)

·         Esterilidad inmunolcógica (anticuerpos anti-espermatozoide)

·         Endometriosis

Técnicas IAC – IAD

·         Inseminación intravaginal

·         Inseminación intracervical

·         Inseminación intrauterina (normalmente aplicable a la IAC)

Resultados

Los resultados clínicos varían de unos laboratorios a otros. Así, por ejemplo, haciendo dos inseminaciones, una el día de la ovulación y otra al día siguiente, la frecuencia de gestaciones/ciclo oscila entre el 7,9% y el 19% para la IAC y entre el 10% y el 54% para la IAD. En cambio, en otro laboratorio los resultados experimentales han sido:

IAC: 17,1% – 38,6% gestaciones / paciente y 8,4% – 13,7% gestaciones / ciclo. Incluso, en casos en los que se ha aplicado la IAC durante cuatro ciclos se ha conseguido un 92% de gestaciones.

IAD: 31,5% – 42,8% gestaciones / paciente y 17,6% – 20,2% gestaciones / ciclo

 

2.  FECUNDACIÓN IN VITRO (basado en J.A. Ruiz Balda, 1998; J.C.Alberto Bethencourt y R.N.Rodríguez Díaz, 1995)

La FIV consiste en cualquier técnica en la que se produce en condiciones de laboratorio la fecundación de un ovocito que ha sido extraído quirúrgicamente de la mujer por un espermatozoide.

2.1.  FIV CONVENCIONAL

Indicaciones

·         Factor masculino (el 50% de la etiología de la pareja infértil)

·         Factor tubárico

·         Esterilidad de origen desconocido

·         Esterilidad inmunológica

·         Endometriosis

·        Fracaso de otras terapéuticas

Etiología de la infertilidad

·         Factores absolutos (la FIVTE único recusro terapéutico): 17% de los casos

·         Patología tubárica: 37,7%

·         Subfertilidad masculina (< 2 millones de espermatozoides / ml)

·         Factores relativos (fracasan los tratamientos convencionales): 64% de los casos

·        Factores asociados (factores relativos de ambos miembros de la pareja): 19% de los casos

SECUENCIA TEMPORAL TERAPÉUTICA

EMBARAZOS

Estudio previo de la esterilidad

9%

Inducción de la ovulación (IO) (3 – 6 meses)

27%

IO, monitorización ecográfica y/o IAC (3 – 6 meses)

23%

Laparoscopia

 

IO + IAC (3 – 6 meses)

7% + 10%

FIV

16%

 

Desarrollo de la técnica FIVTE

·         Estimulación ovárica: La utilización de drogas (citrato de clomifeno, HMG, FSH-HP, etc.) que estimulan el crecimiento folicular permite iniciar simultáneamente el desarrollo de muchos folículos que serán recuperados 36 horas después de la administración de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG)

·         Monitorización de la estimulación: Comprobación si la respuesta a las gonadotropinas es adecuada y evitar la hiperestimulación ovárica. El control de la maduración folicular puede hacerse por ecografía con sonda vaginal o por análisis de estradiol sérico.

·         Recuperación de ovocitos: Mediante laparoscopia (técnica introducida por Steptoe y Edwards en 1978) o por ecografía transvaginal que resulta menos dolorosa y costosa.

·         Fecundación in vitro: Los ovocitos maduros se ponen en un pocillo en presencia de semen capacitado. Bastan unos 10.000 a 20.000 espermatozoides por ovocito para alcanzar la máxima tasa de fecundación (» 80%).

·         Transferencia embrionaria: En caso de mujeres jóvenes con elevada tasa de fecundación se transfieren dos o tres embriones (en estadio de 6 u 8 células), mientras que si se trata de mujeres de 40 años o más se pueden transferir cuatro o cinco embriones.

·         Apoyo a la fase lútea: Administración de hCG o de progesterona.

Resultados clínicos de la FIVTE convencional

TRANSFERENCIA DE EMBRIONES: PROPORCIÓN DE ÉXITOS

Número de embriones transferidos

Frecuencia gestación

Frecuencia concepción única

Frecuencia gemelos

Frecuencia trillizos

1

9,56%

9,56%

---

---

2

16,59%

14,07%

2,52%

---

3

21,77%

15,53%

5,57%

0,67%

4

25,58%

15,24%

8,20%

1,96%

  

INFLUENCIA DE LA EDAD DE LA MUJER

 

Edad (años)

< 37

38 - 39

40 - 41

> 42**

Punciones

98,5%

97,3%

96,4%

94,4%

Transferencia / punción

77,5%

76,2%

74,5%

72,5%

Embarazo / punción*

19,0%

14,4%

11,9%

7,4%

Embarazo / transferencia

24,4%

18,9%

16,0%

10,3%

* En una estadística sobre series grandes (120.000 ciclos) se logra un 13% de nacimientos

** La tasa de abortos en mujeres mayores de 42 años es superior al 50%

 

EMBARAZOS MÚLTIPLES

Número de embriones     transferidos

Embarazos (%)

Simples

Gemelares

Triples o más

1

98,6

1,4

0,0

2

85,4

13,7

0,9

3

73,1

21,6

5,3

4

64,1

27,8

8,1

5 o más *

58,8

27,7

13,4

* Solamente se transfieren cinco embriones en mujeres de edad avanzada en las que disminuye la probabilidad de embarazo

                Crioconservación

·         Crioconservación de embriones: Se estima una supervivenmcia entre el 60% y el 80%

·        Crioconservación de ovocitos: Por ahora, baja supervivencia y baja tasa de fecundación

2.2.  VARIANTES DE LA FIV CONVENCIONAL

            Transferencia intratubárica de gametos (GIFT)

·         Se inyectan en cada trompa de Fallopio dos ovocitos y, al menos, 400.000 espermatozoides. Técnica poco utilizada (menos de un 10%) porque necesita anestesia general y hospitalización y los resultados son semejantes a los obtenidos con otras técnicas. Resultados clínicos: 28,8% gestaciones / transferencia.

Transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT)

·         Una vez hecha la FIV se recuperan los cigotos formados y se transfieren dos o tres mediante laparoscopia al extremo fimbrial de una trompa de Fallopio. Hoy está prácticamente en desuso (menos del 1%). Resultados clínicos: 27,9% - 43% gestaciones / transferencia.

Transferencia intratubárica de embriones (TET)

·         Los embriones en fase de división celular son depositados en la trompa en lugar del útero. Puede resultar ventajosa frente a la GIFT y a la FIVTE convencional al no dañar el endometrio y dar tiempo a que siga madurando el embrión en sincronía con las paredes del útero, facilitando la anidación.

Inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)

·         Utilizada por vez primera por Palermo y colaboradores en 1972. Está indicada en casos de factor masculino grave (oligozoospermia, necrospermia, azoospermia), esterilidad inmunológica (anticuerpos anti-espermatozoides en el semen). Resultado clínico: 30% de embarazos, con una tasa de abortos del 15%, similar a los de la FIVTE convencional.

Inyección intracitoplásmica de espermátidas redondas (ROSI, ROSNI) o alargadas (ELSI)

·         Técnica semejante a la ICSI que se emplea cuando no hay espermatozoides en los testículos.

Técnica de co-cultivo

·         Se trata de cultivar embriones obtenidos por FIV hasta el estadio de blastocisto sobre una capa de células procedentes del cúmulo ooforo o del epitelio tubárico o endometrial que son capaces de secretar factores embriotróficos que aporten un ambiente similar al del embrión preimplantatorio

2.3.     DIAGNÓSTICO PRECONCEPCIONAL Y PREIMPLANTATORIO (basado en J.Egozcue, 1995)

Las técnicas de diagnóstico preconcepcional o preimplantatorio se pueden utilizar en aquellas parejas que tienen un riesgo de transmitir a la descendencia un defecto genético recesivo por ser ambos portadores (heterocigotos) del mismo, o solamente la mujer si se trata de una enfermedad producida por un gen dominante

Diagnóstico preconcepcional

·         En la primera división meiótica femenina se origina el ovocito secundario (que constituirá posteriormente el gameto femenino) y el primer cuerpo polar. El diagnóstico preconcepcional se realiza sobre el primer cuerpo polar. El corpúsculo polar es aspirado por micromanipulación y posteriormente se lleva a cabo una amplificación de su ADN mediante la técnica PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para analizar su contenido genético, de cuyo análisis podrá deducirse cómo es el ovocito secundario correspondiente y, por tanto, ser aceptado o rechazado en el proceso de FIV en caso de que pudiera dar lugar a un gameto portador del gen deletéreo. La ventaja de esta técnica es que, al realizar la selección en el estadio de ovocito y no de embriones, se evita cualquier reparo ético que pudiera tener la pareja portadora del defecto genético frente a la eliminación de embriones. En cualquier caso, en igualdad de condiciones y desde el punto de vista ético, siempre es preferible eliminar ovocitos que embriones. No obstante, desde el punto de vista técnico, la eficacia del diagnóstico preconcepcional se cifra en un éxito de diagnóstico cada 35 ciclos, mientras que la del diagnóstico premimplantatorio ha llegado a ser de un 50% (un éxito cada dos ciclos).

Diagnóstico preimplantatorio

·         Se realiza extrayendo una (excepcionalmente dos) célula (blastómero) de un embrión en estadio de 6-8 células que puede ser analizada posteriormente mediante técnicas cromosómicas (por ejemplo, hibridación in situ con fluorescencia, FISH) o moleculares (PCR). Una vez realizado el diagnóstico se decide su eliminación si es desfavorable o su transferencia al útero de la mujer si es favorable. Es importante señalar que puede existir un error en el diagnóstico pues, por ejemplo, en el caso de utilizar la técnica PCR se estima que puede haber hasta un 8% de fallos.

3.     ¿CLONACIÓN HUMANA?

¿Podría considerarse la clonación humana como una posible técnica de reproducción asistida? En cualquier caso, este tema ha sido tratado ya en otro lugar de esta página web, por lo que se remite a él al lector.

 

III.      ASPECTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS

Se indican a continuación algunos de los problemas éticos y jurídicos que pueden plantearse como consecuencia de la utilización de las técnicas de reproducción humana asistida (véase J.Gafo ed., 1986, 1998):

·        Hiperestimulación ovárica

El tratamiento de estimulación ovárica puede dar lugar a embarazos múltiples. Cuando el número de embriones es excesivo se corre el riesgo de que todos mueran,  además del peligro que supone para la madre, en cuyo caso se plantea el dilema ético de si debe aplicarse una reducción embrionaria para dejar sólo un número de ellos compatible con una expectativa de supervivencia

·        Selección de embriones

Cuando se realiza la FIV, puede observarse si el cigoto es de origen polispérmico (por tener más de dos pronúcleos), y por tanto poliploide, o si el embrión formado tiene un desarrollo celular anormal, en cuyo caso se eliminan. Desde el punto de vista ético, la valoración de dicha eliminación debe contraponerse con la irresponsabilidad que supondría transferir al útero materno un embrión sabiendo que no es normal.

En otras ocasiones, en parejas de riesgo, se puede utilizar el diagnóstico preimplantatorio. La legislación española permite la manipulación y selección de embriones con fines diagnósticos; por lo tanto, el diagnóstico preimplantatorio no presenta problemas jurídicos. Otra cosa es su valoración ética, que dependerá del concepto que se tenga sobre el estatuto del embrión preimplantatorio. Para una valoración del problema ético, véase en esta página web  el tema anterior “Reproducción humana. I. El comienzo de la vida”.

Desde el punto de vista legal, la legislación española sólo autoriza la selección de embriones por su sexo en los casos de enfermedades ligadas al cromosoma X. Por ejemplo, cuando la madre es portadora en heterocigosis de un gen recesivo deletéreo (hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, agamaglobulinemia, etc.) y se quiere evitar que nazca un hijo varón que tendría una probabilidad del 50% de padecer la enfermedad.

·        Embriones sobrantes

La estimulación ovárica permite recoger simultáneamente muchos ovocitos que, al ser fecundados, dan lugar a un número de embriones superior a los tres o cuatro que la prudencia clínica aconseja transferir al útero de la mujer. Los embriones sobrantes son congelados a la espera de una ulterior utilización por la misma pareja o por otra. La ley española actual sólo permite la crioconservación por un periodo máximo de cinco años. En la actualidad, se estima que en España hay unos 25.000 embriones congelados de los que aproximadamente un 15% han superado los cinco años. ¿Qué hacer con los embriones “caducados”? (ver el I Informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, 1998).

En mi opinión, los embriones sobrantes es el precio que se paga en aras de una mayor eficacia médica. Los problemas éticos y jurídicos que plantean podrían ser evitados si se tomara la decisión, como sucede por ejemplo en la República Federal de Alemania, de no permitir la obtención de más embriones que los que se van a transferir posteriormente. Ello significaría, en la práctica, que deberían obtenerse por ejemplo cuatro ovocitos que, dada la tasa de fecundación, darían lugar probablemente a tres embriones que es el número adecuado para obtener éxito en la gestación deseada. Sin embargo, por lo general, los especialistas que trabajan en el campo de la FIVTE  siguen siendo partidarios de dejar las cosas como están, a pesar de la acumulación de embriones congelados.

·        Congelación de ovocitos

La legislación española actual prohibe la congelación de ovocitos “en tanto no haya suficientes garantías sobre la viabilidad de los óvulos después de su descongelación”. Pues bien, hoy día parece que puede abrirse una puerta de esperanza ante el progreso científico y técnico que llegue a hacer posible la congelación de ovocitos con garantía. La valoración ética positiva de la manipulación de ovocitos frente a la manipulación de embriones aliviaría enormemente el problema de los embriones sobrantes (ver el I Informe Anual de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, 1998).

·        Maternidad tardía

La cuestión ética que plantea es si una mujer de edad avanzada, que ha sobrepasado la menopausia, debe tener acceso a las técnicas de reproducción asistida. La valoración ética, a mi juicio, sería negativa.

·        Maternidad subrogada

Aunque la legislación española prohibe la maternidad subrogada o de alquiler, existe una controversia importante desde el punto de vista ético por cuanto podría haber circunstancias muy particulares que valoraran positivamente dicha posibilidad.

·        Donación de gametos y preembriones

La donación de gametos y preembriones está autorizado por la legislación española siempre que sea con carácter gratuito, no lucrativo y anónima. Para algunos, la valoración ética puede ser diferente en el caso de la IAD frente al juicio positivo de la “adopción biológica” que supone la donación de preembriones.

·        Consentimiento informado

Como en cualquier acto médico, el consentimiento informado es fundamental dentro de una valoración ética.

·        Clonación

A mi juicio, la clonación reproductiva humana tiene una valoración ética negativa, tal como se argumentaba en el tema correspondiente de esta página web. Jurídicamente, existe una prohibición legal expresa, tanto en España como en otros muchos países.

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V.    COMISIÓN NACIONAL DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

I INFORME ANUAL, 1998 

(Hecho público el 3 de Marzo de 1999)

RESUMEN GENERAL

  1.- La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida fue creada el 21 de Marzo de l997, y comenzó su funcionamiento el 11 de noviembre del mismo año.

La demora en su constitución, que estaba prevista desde la Ley de Reproducción Humana Asistida de 1988, ha contribuido a acumular los temas que deben ser tratados por la Comisión, y ha obligado a ésta, en su trabajo durante este primer año de funcionamiento, a establecer necesariamente prioridades en los temas a tratar.

 

Más adelante se resumen los análisis realizados sobre los temas que se consideraron prioritarios, que no agotan todas las cuestiones que se están suscitando, incluso con carácter urgente, en este campo de desarrollo técnico acelerado. Este desfase sólo podrá ser subsanado con el sostenimiento de la actividad de la  Comisión.

   2.- Desde un punto de vista estructural, la Comisión considera que debe resolverse en el tiempo más breve posible la potencial superposición de sus cometidos y los de la comisión prevista en la Ley 42/1988, de 28 de Diciembre, sobre donación y utilización de embriones y fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos.

Las soluciones posibles a ese problema potencial que se consideran más adecuadas son la supresión de esta última Comisión y la atribución de sus funciones, dada la similitud de su composición posible y cometidos, a esta Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Esas soluciones precisan  en todo caso de una norma con rango de ley.

3.- Desde el punto de vista del funcionamiento de esta Comisión, ésta tiene un carácter asesor, sin capacidad ejecutiva. Aunque está prevista la posibilidad de atribuirle algunas funciones de gestión de proyectos en materia de investigación, sus propias naturaleza, composición y el régimen de dedicación de sus miembros dificultan su implicación en tareas ejecutivas más amplias.

En todo caso, se considera que podría establecerse formas de colaboración entre la Comisión y las administraciones encargadas de velar por el buen funcionamiento y la calidad de los servicios de reproducción humana asistida, tareas que se consideran en todo caso una cuestión prioritaria.

4.- Para el desarrollo y control de la calidad de los centros se considera imprescindible el desarrollo de los registros previstos en las normas que desarrollan la ley de reproducción humana asistida.

De ellos, sólo el Registro de Centros, dependiente de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo está desarrollado de una manera adecuada. Se considera urgente el desarrollo del Registro de Actividad de los centros, que se encuentra en fase de preparación por parte de las administraciones responsables del mismo. En su defecto, se propone la aplicación inmediata de un cuestionario voluntario de autoevaluacion de los centros, cuyos posibles inconvenientes se considera serían en todo caso superados por la información pública que podría proporcionar a los usuarios de las técnicas de reproducción asistida, la cual constituye un mecanismo de garantía imprescindible para los mismos. Este cuestionario, que no pretende en ningún caso sustituir al Registro de Actividad de los centros, sólo debe ser considerado como un estímulo para el desarrollo inmediato de éste, y sería prescindible si el Registro de Actividad fuese posible a muy corto plazo.

Se analizan a continuación los aspectos más importantes de los temas que han sido considerados prioritarios por la Comisión, para ser tratados durante el presente año.

 

CRIOCONSERVACIÓN DE SEMEN

5.- Los datos científicos acumulados muestran que la congelación de semen, espermatozoides o tejido testicular puede prolongarse sin merma de su seguridad. Por otro lado, la práctica médica actual ha hecho posible que hombres en edad reproductiva afectos de patologías que ocasionan esterilidad, puedan beneficiarse preventivamente de la crioconservación de semen y espermatozoides. En consonancia con estas realidades, se hace aconsejable eliminar las limitaciones contenidas en el artículo 11.1 de la Ley 35/1988 para el mantenimiento del semen congelado durante cinco años.

La solución más adecuada parece la supresión del citado plazo, permitiendo la congelación del semen por tiempo indefinido.

6.- Deben promoverse medidas para que los centros que realizan criopreservación preventiva de semen, espermatozoides o tejido testicular apliquen medidas y procedimientos que minimicen el riesgo de oscilaciones térmicas en los recipientes criogenicos y prevengan la contaminación cruzada de agentes infecciosos.

La vía más adecuada para promover estas medidas son los protocolos o reglas de buen funcionamiento, que se están haciendo comunes en la práctica médica.

 

CRIOCONSERVACIÓN DE OVOCITOS

7.- La congelación de ovocitos se encuentra vedada en el momento actual en España ñpor lo establecido en el apartado 2 del artículo 11 de la Ley 35/1988, que establece que “no se autorizará la crioconservación de óvulos con fines de reproducción asistida en tanto no haya suficientes garantías sobre la viabilidad de los óvulos después de su  descongelación”.

Sin embargo, en el momento actual hay diferentes razones científicas y técnicas parciales que, consideradas en conjunto, aconsejan facilitar ya en el momento actual la congelación de ovocitos, óvulos y tejido ovárico para su utilización en reproducción humana asistida.

8.- El nivel de conocimientos disponibles en este campo aconseja como más conveniente en el momento actual el desarrollo de experiencias controladas de dichas técnicas, más que una autorización generalizada sin la evaluación ni control de sus resultados.

El desarrollo de esas experiencias se estima que no precisa de modificación de la ley de reproducción humana asistida, pero sí de un desarrollo normativo que posibilite promover esas experiencias en centros concretos.

Con el fin de evitar la proliferación territorial d esas experiencias, se considera que debe promoverse la colaboración en este campo entre las Comunidades autónomas, a través del Consejo Interterritorial y los organismos nacionales (Fondo de Investigaciones sanitarias; Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología) de investigación.

 

CRIOCONSERVACIÓN DE EMBRIONES

9.- La Ley de Reproducción Humana Asistida prevé la congelación de embriones y su conservación durante un plazo máximo de cinco años, sin especificar que hacer con los embriones congelados no utilizados al final de dicho plazo.

En esta situación, está aumentando de manera creciente el número de embriones congelados, que en el momento actual supera los 25.000, de los cuales al menos el 15% superan el plazo legal máximo de conservación, previsto en cinco años.

10.- La acumulación de embriones congelados en el número y la proporción citadas, que es previsible que aumente de manera creciente, se considera un problema ética y social relevante, que debe ser evitado.

La manera más eficaz de afrontarlo es la adopción de una serie de medidas, alguna de las cuales precisa modificación legal, mientras que otras pueden ser aplicadas sin necesidad de cambiar las normas, en las que en todo caso el denominador común es promover el compromiso de los padres en las distintas fases del desarrollo y conservación de los embriones para adoptar las medidas adecuadas en cada caso y momento.

Además del compromiso de utilización de los embriones por parte de las parejas progenitoras, se considera que se debe3 estimular la donación de aquellos que no vayan a ser utilizados por las propias parejas, de manera que se reduzca de la forma más amplia posible el número de embriones “sobrantes”.

Dentro de las medidas legales a promover, se estima que en el momento actual no está tampoco justificada desde el punto de vista científico la limitación del plazo de congelación de los embriones a cinco años, proponiéndose que éste se amplíe. La forma de ampliación que se considera mayoritariamente más adecuada es el establecimiento de un plazo en relación con la vida reproductiva de la madre, estableciendo ésta en promedio con arreglo a lo que se considera el término de la vida fértil, alrededor de los 50 años.

Desde el punto de vista legal se estima en todo caso que es preciso también concretar qué hacer con los embriones que finalmente alcancen los plazos máximos establecidos sin haber sido utilizados de otra forma. En ausencia de esa concreción legal es previsible que los centros continúen manteniendo sus cautelas en evitación de posibles demandas por sus actuaciones. Esa actitud contribuiría a mantener el problema del número creciente de embriones congelados conservados.

Entre las soluciones que deben contemplarse de manera expresa, la Comisión considera mayoritariamente que debe incluirse como última medida su destrucción. Otra posible solución para esos casos sería su utilización para la investigación, con preferencia sobre la destrucción. Esta posibilidad, que tiene importantes repercusiones éticas, y que es contemplada por la Ley en condiciones muy concretas, no ha sido sin embargo debatida con suficiente amplitud por la Comisión, por no encontrarse entre sus prioridades iniciales, por lo que no se formula una recomendación expresa al respecto, que queda pendiente de su estudio más amplio para un pronunciamiento posterior de la Comisión.

 

CLONACIÓN HUMANA

11.- El análisis de los problemas relacionados con la aplicación de las técnicas de clonación a seres humanos requiere en primer lugar una adecuada definición de los términos utilizados.

En el informe, además de otros términos, se distingue entre la clonación realizada con fines reproductivos y la clonación no reproductiva, y dentro de la primera se diferencia entre la realizada por gemelación y la practicada por transferencia de núcleos. Esta última es la que se ha utilizado en el caso mundialmente conocido de la oveja Dolly, y en otros experimentos similares posteriores.

12.- En España no se conocen líneas de investigación en el campo indicado que, sin embargo, podrían ser desarrolladas con arreglo a la capacidad técnica de los centros y equipos que trabajan en esta área.

13.- Las perspectivas de estas técnicas son diferentes para cada uno de los tipos de clonación que se han definido:

- Desde el punto de vista técnico, la utilización futura de las técnicas de gemelación no parece abierta a grandes posibilidades, que se limitarían en la práctica a la obtención de una mayor número de embriones disponibles en parejas en las que sea muy difícil la obtención de una embrión.

Por su parte, respecto a las técnicas de transferencias de núcleos, hay que constatar de entrada la ausencia de una experimentación suficientemente amplia en animales, que hace no recomendable su práctica en el momento actual en seres humanos. Sin embargo, los desarrollos conocidos posteriores a la oveja Dolly hacen prever que, salvadas las dificultades técnicas que presentan estas aplicaciones todavía, su aplicación a seres humanos sí podrá ser posible en el futuro.

A su  vez, la clonación no reproductiva abre un amplio campo de posibilidades para la obtención de tejidos y órganos para transplantes. El que estos últimos se obtengan a partir de células troncales de embriones logrados por transferencia de núcleos es una línea práctica ya iniciada. Sin embargo, se están desarrollando otras líneas de investigación para la obtención de la misma clase de productos a partir de células troncales presentes en órganos de individuos ya desarrollados que, de confirmarse, pueden hacer menos necesario el desarrollo de la investigación para la obtención de esos productos a partir de células embrionarias.

-          Desde el punto de vista ético es también diferente la valoración de unos y otros tipos de técnicas.

Las técnicas de gemelación suscitan la consideración del status embrionario que, a juicio de algunos miembros de la Comisión, sin que este criterio sea mayoritario, podría verse afectado (o no sería respetado) por la manipulación realizada.

Por su parte, los principios generales acerca de la consideración del hombre como un fin en sí mismo y no como un medio, así como los derechos a no ser programado genéticamente y a ser genéticamente único oe irrepetible constituyen una grave y seria objeción ética en contra de la clonación reproductiva por transferencia de núcleo de célula somática. Por otra parte, este tipo de clonación presenta el problema adicional de su inseguridad, no salvada por experiencias suficientemente amplias en animales.

Respecto a la clonación no reproductiva, la cuestión principal es que la obtención de cultivos celulares o, en su caso, de órganos, se realiza a partir de células troncales obtenidas de embriones generados con técnicas de transferencia de núcleos, lo que plantea el problema de status de los embriones así obtenidos. El debate sobre esta cuestión, así como la consideración del momento en que comienza una vida independiente a partir de una vía de reproducción distinta a la habitual, temas sobre los que existen posiciones diferentes entre distintos miembros de la Comisión, no se ha cerrado todavía. La Comisión considera que, de confirmarse su posibilidad, sería claramente preferible utilizar para este tipo de clonación no reproductiva células troncales no embrionarias, sobre las cuales se están desarrollando también diferentes experiencias.

Desde el punto de vista legal, pese a considerar que la prohibición de la clonación, exigida por la ratificación por España del protocolo adicional al Convenio Europeo de Bioética, se encuentra cubierta por lo establecido en el artículo 161.2 del Código Penal, se recomienda la modificación del texto de dicho artículo, para evitar dudas interpretativas que pudieran sugerir que sólo se prohibe la clonación de seres humanos en el caso en que fuera dirigida a la selección de la raza.

 

RETRIBUCIÓN DE LA DONACIÓN DE GAMETOS

14.- La donación de gametos es, conforme a lo establecido en la Ley de Reproducción Humana Asistida, “un contrato gratuito, formal y secreto entre el donante y el centro autorizado”, que no debe tener nunca “carácter lucrativo o comercial” ni, por tanto estar guiada o promovida por el interés económico.

Estos preceptos legales resultan conformes a los principios éticos que se considera deben orientar la donación, tanto en este campo como en otros ya establecidos.

Esta consideración es común a todos los países en los que se practica la reproducción asistida, y se estima que no debe ser sustituida en la legislación española por otras disposiciones que abran el paso a la donación de carácter lucrativo o comercial.

15.- Sin embargo, la consideración anterior no significa que la donación tenga que resultar gravosa para el o la donante. La realidad de nuestro país, y la de otros, ha dado lugar al establecimiento de indemnizaciones o compensaciones económicas o en especie por los gastos en que pueda haberse incurrido como consecuencia de la donación, así como de las molestias y trastornos producidos. Hay también indicios de que, pese a las previsiones normativas y las recomendaciones existentes, la compensación puede ser en algunos casos el motivo fundamental de la donación.

16.- Así como la donación de semen es un acto en el que los conceptos posibles a compensar se reducen a los gastos de desplazamiento necesarios para llevar a cabo la donación, sin otras repercusiones sanitarias, la donación de ovocitos es un acto sanitario que produce molestias y puede tener complicaciones, tanto por el acto en sí mismo, como por los tratamientos añadidos que conlleva. También el número de desplazamientos en este caso es muy superior al necesario en el caso de la donación de semen.

Esas razones han llevado a algunos países a prohibir la donación de ovocitos por parte de mujeres jóvenes y sanas que no vayan a ser sometidas por sí mismas a ninguna intervención quirúrgica abdominal que permita la extracción simultánea de ovocitos ni a posible tratamiento de su propia esterilidad.

17.-El mantenimiento de las donaciones de gametos en los niveles existentes, incluyendo las que se realizan en ese momento a cambio de compensaciones se considera necesario para evitar el establecimiento probable de un mercado oculto de gametos si se produjera la restricción absoluta de las compensaciones. Siendo recomendable la promoción de la donación altruista por parte de las administraciones correspondientes, se estima, sin embargo, que esas soluciones no podrían proporcionar a corto plazo una vía de sustitución que garantizase el mismo nivel de donaciones ni, por tanto, evitar en esos plazos la posibilidad del mercado oculto citado, cuya existencia se considera éticamente rechazable.

18.- El establecimiento de compensaciones por la donación de gametos de manera descontrolada corre el riesgo, comprobado en otros países, de que las compensaciones alcancen cifras que desvirtúen el principio de la donación como un acto de finalidad fundamentalmente no lucrativa.

19.- El procedimiento que se ha considerado más adecuado para hacer compatibles unos y otros conceptos es la estimación, inevitablemente subjetiva, de los límites de lo que en el momento actual en España podría no considerarse una donación de finalidad fundamentalmente lucrativa.

La Comisión estima que no tendría este carácter la compensación en especie, la compensación económica en torno a las 5.000 ptas. por la donación de semen y, según el criterio mayoritario, la compensación económica no superior a las 100.000 ptas. por la donación de ovocitos.

Las valoraciones citadas son puestas a disposición de las administraciones sanitarias responsables del control de los centros de reproducción asistida en el ejercicio de las funciones asesoras de esta Comisión. Tales cifras orientativas, sin embargo, pueden producir efectos contrarios a los deseados si por parte de dichas administraciones no se lleva a cabo el control de los centros.

A estos efectos, las actividades de control, hasta ahora no desarrolladas de manera suficiente, podrían comenzar por orientarse a los centros que estimulan o han estimulado la donación en los medios de comunicación a través de la oferta pública y explícita de compensaciones,  los que podrían añadirse aquellos centros que, sin disponer de programas de donación altruista o con compensación en especie, mantienen unos niveles más altos de donación.

20.- Las valoraciones anteriores deben hacerse compatibles con el fomento de los programas de donación altruista ya existentes, sea a través de centros regionales de donación o de otras modalidades organizativa, por considerarlos la opción de futuro preferible. Entre los medios adicionales que podrían contribuir a promover esa forma de donación, se ha sugerido la implantación de una "tarjeta de solidaridad” cuya implantación podría ser común para diferentes programas de donación, y de la que los titulares podrían obtener diferentes compensaciones en especie en áreas no relacionadas directamente con los actos de donación de distinto tipo que pudieran efectuarse.